医耗联动改革背景下医院高值耗材管理模式探索

一、引言

高值医用耗材是指直接作用于人体、对安全性有严格要求、临床使用量大、价格相对较高、群众费用负担重的医用耗材。近年来，我国高值医用耗材行业得到较快发展，水平不断提升，技术明显进步，在满足人民群众健康需求、促进健康产业发展等方面发挥了积极作用，但也出现了价格虚高、过度使用等群众反映强烈、社会关注度高的突出问题。

2009年3月17日，中共中央、国务院正式提出《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，2010年卫生部等五部门发布了《关于印发公立医院改革试点指导意见的通知》，这成为指导我国公立医院实行改革的指导性文件。实施公立医院改革，就是要坚持公立医院的公益性质，努力实现公立医院管办分开、医药分开、医耗分开，提高公立医院服务效率，有效缓解群众看病难、看病贵问题，提高卫生健康行业从业人员工作积极性。在此背景下，实施医药分开与医耗联动综合改革，取消公立医院药品和医用耗材加成，是减轻患者就医费用负担、提升群众满意度的有效途径。2019年6月15日，北京市按照党中央、国务院关于深化医改的有关部署全面实施公立医院医耗联动综合改革，在取消药品加成的基础上，进一步取消医用耗材加成。面对新形势新挑战，如何在严守医疗质量安全的同时，加强对医用耗材特别是单价高、体积小的高值医用耗材的管控，成为当前公立医院运营管理的重要课题。

本文通过F医院案例，阐述了通过构建围绕高值医用耗材采购、库存、使用等重点环节全面管理和全生命周期下的内部控制与信息化管理的高值医用耗材管理模式，避免了医院行业普遍采用的高值医用耗材寄售模式可能引起的利益输送，打破了多级代理商层层加价的不合理流通环节，有效提高了高值医用耗材成本控制能力和运营管理效率。

二、案例分析

（一）F医院介绍

F医院是一家三级甲等心血管病专科医院，以诊治各种复杂疑难和重症心血管疾病而享誉国内外，是世界先进的心血管疾病诊治中心和集医疗、科研、预防和人才培养于一体的国家级医学研究与教育中心。医院设有35个病房，26个手术室（其中包含6个复合技术手术室），17个导管室。2018年全年门诊744620人次，急诊29864人次，急诊危重症抢救21139人次，出院69708人次，住院外科手术14455人次，内科介入手术49099例。

F医院专科医院的特殊性以及病种结构的特殊组成，使得医用耗材尤其是高值医用耗材在医疗行为中发挥着至关重要的作用。医院长期以来具有医用耗材收入规模大、占比高的显著特征。2018年医院医用耗材收入占医疗收入的比重近一半，其中高值医用耗材收入占全部医用耗材收入的90%，具体如图1所示。

面对庞大的高值医用耗材使用规模和巨大的高值医用耗材支付金额，医院急需改变现有供应链管理模式，降低管理成本、库存成本及人员成本，提高医用耗材供应链的科技附加值。为此，医院自2003年起，尝试探索建立健全科学的高值医用耗材监管体系，实施采购质量优先、价格合理的医用耗材的二次遴选与议价管理政策，推动二级库建设，精准合理有效地控制医用耗材使用，推动高值医用耗材全生命周期内控化、信息化管理。

（二）建立健全科学的高值耗材监管体系

医院传统的医用耗材管理模式是寄售制或称作代理销售制度。简而言之，就是在临床部门使用完毕后联系职能部门完成交易结算。采用代理销售的医用耗材管理方式实际上构成了医院的零库存供应链体系。由于它库存设置在代理商，实际使用时由临床部门联系供应商配送，使用完毕后临床部门将结算信息通报职能部门完成交易结算，医院在整个环节不占用资金，因此已被公立医院广泛使用。随着近年来医疗耗材行业的不断发展，特别是高值医用耗材的应用范围不断扩大，传统代理销售管理模式中的漏洞愈发凸显，由临床部门直接与代理销售商联络，层层的代理加价形成的高值耗材虚高价格和可能发生的商业贿赂等问题尤为突出，已无法满足公立医院日益复杂的管理要求。因此，建立健全高价值耗材的监管体系尤为重要。

F医院基于建立健全科学的高值耗材监管体系，主要从“三环节”“两个化”“一升级”三个板块进行落实。

1.高值医用耗材环节管理

（1）采购管理环节

高值医用耗材行业具有品种丰富、种类多样、专业性强、制造商众多的现实特征。以通常用于治疗心血管疾病的高价值易耗品为例，它们主要包括数百种产品，例如导管、导丝、球囊、冠状动脉支架、心脏瓣膜、封堵器、心脏复律除颤器等产品类别，还有来自更多医用耗材制造商的同一产品类别下的各种产品。同时，在医用耗材的实际使用中，涉及的部门众多，存在医疗消耗品字典库的维护不足等各类问题，使得高值医用耗材的来源管理更加困难。

与此同时，我国高值医用耗材长期以来流通方式与药品基本相同，主要是采用代理销售模式，从制造公司到医疗机构的医用耗材产品通常会经过代理层。在代理过程中，价格会逐层上涨，并且出现各种违法和违规现象，例如“挂靠”和“走票”。结果是用于患者最终的高值医用耗材的价格与出厂价格有很大差异。另外，在某些地区存在代理商直接联系医生的现象。传统的代理销售模式虽然具有大幅减少医院库存和资金成本的优势，但暗藏利益输送的风险。代理销售模式不利于医院提高医疗质量和安全性，不利于提高内部运营效率以及患者满意度。不合理的流通环节已经成为支撑高值医用耗材虚假高价和可能的医疗商业贿赂的重要原因。

为此，F医院在采购环节实施高值医用耗材二次遴选与议价机制。目前，公立医院的医用耗材来源主要包括两种途径：一是医院从国家招标目录内进行选择；二是医院根据自身业务需要在国家招标范围外采购的，采取直接进行政府采购招标的方式，确保高值医用耗材购入的经济性。面对耗材品种繁多、厂商众多的现实问题，F医院在以上两种采购途径的基础上，在耗材采购环节创立了高值医用耗材二次遴选与议价管理模式。

二次遴选主要是医院通过成立由知名专家、病房主任、运营管理部门和纪检监察部门有关同志组成的医用耗材专家委员会，结合国家招标目录与医院自身需求，对医院下一年高值医用医用耗材耗材采购的产品类别、厂商进行遴选投票。通过专家委员会二次遴选投票方式，切实保障了医疗安全，也进一步降低了入围耗材品类和厂商数量、管理成本和商业贿赂风险。

二次议价主要是医院在二次遴选投票后与入围厂商就入围耗材品类的价格在国家招标价格基础上进行再次谈价，以量定价，引导高值医用耗材厂商为扩大份额主动降价从而实现医院医用耗材成本的下降，进一步推动患者平均医疗费用的降低。

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