基于病种分值付费模式的医保成本核算与管理系统构建

【摘要】近年来，伴随着医疗大数据的应用与医保病种支付方式的推进，为了克服各种医保支付方式可能存在的问题，按病种分值付费的医保付费模式应运而生。与病种分值付费模式伴随而来的是对医院医保成本管理水平和医保成本核算精细度要求的提高，在此形势下如何借力信息技术构建医院医保成本核算与管理系统成为医院管理面临的重要课题之一。本文主要是基于管理会计成本管理理论，探索管理会计理论在医保精细化管理方面的应用，探讨构建医院医保成本核算与管理系统的具体实践。

一、引言

国务院总理李克强在2018年全国医改工作电视电话会议中指出，持续加大医疗、医保、医药联动改革力度，医保支付方式改革起到“牵牛鼻子”的关键作用，实施按病种分值付费，是深化医疗体制改革的关键一招。广东省《关于推进按病种收付费工作的指导意见》指出，按病种收付费改革是推进公立医院综合改革、建立多种形式并存定价方式的重要内容，是控制医药费用不合理增长、规范诊疗行为、减轻患者医药费用负担的重要手段。

按病种分值付费是以疾病诊断来确定疾病病种间的分值单元，按病种分值中的病种分值与费用产生直接联系，以分值作为一种付费单元来支付相应的医疗费用，从而防止了疾病病种与具体医疗费用消费之间的对应关系，消除了项目付费的各种弊端，又不会出现单一的根据病种与患者人头等标准付费的局限性。同时，将总额预付与按病种付费的优点充分互补，规避了不足，保障了医保基金的平稳运转。

按病种分值付费中所强调的“分值”，是对医院医疗行为的价值、数量和质量的综合评价。只有具有强大公信力及收治疑难重症疾病为主的医疗机构，才能获得高分值和大量患者。这就形成倒逼机制，促进医疗机构加强内部结构调整以适应政策发展，具体表现为调结构、提效率、控成本以达到增效益。

而“广州市按病种分值付费模式”的精准性，体现在基于大数据进行测算并综合考虑多种情况，考虑加成权重系数。如基本权重系数按照以往3年广东省各级别医院全院总收入的比例进行测算，得出三级医院:二级医院:一级医院=1:0.702:0.504；加成权重系数考虑CMI加成系数、老年人加成、分级管理等级评定加成系数、“登峰计划”定点医疗机构加成系数、重点专科加成系数等。

这种全新的医保支付结算模式，对医院医保管理带来了诸多挑战。按病种分值付费模式下，如何科学合理的调结构、控成本就需要医保成本核算数据进行具体支持。随之而来的，医院面对的重要课题就是基于管理会计成本管理的理论、借助信息技术构建医院医保成本核算与管理系统，以支撑医保成本管理。

成本管理一直是财务管理的核心所在。随着经济全球化、生产多样化、信息复杂化程度的提高以及日益激烈的市场环境，原始的成本核算系统已经越来越难满足组织对成本预算、核算、控制、决策及监督等一系列管理活动的需要。因此，需要我们进一步摸索医院医保成本核算的途径。

二、医院成本核算现状及主要问题

国务院办公厅下发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》中明确指出公立医院的改革方向和目标，即加强成本核算信息化管理水平，提升医院的财务管理能力。加快医院成本核算信息化建设，一方面能够借助技术支持，更高效、准确、真实地反映医院的财务管理状况，能够更高效地发挥成本核算的两个作用。另一方面，医院成本核算信息化建设是医院现代化的基本要求，关系着医院立足市场提高经营效益，关系着医院保障人民健康的基本职能发挥以及社会医疗卫生事业的健康发展。

实际上，从医院成本核算与管理系统的建设现状及相关调查文献可以发现，医院成本核算与管理系统建设存在的主要问题集中在三大方面。

（一）医院成本核算与管理系统与医保管理的共享性和融合性偏低

基于医院职能部门的划分现状，大部分医院现行的成本核算与管理系统与医保管理信息系统尚未有效融合，是独立运行的两个部分。这种情况一方面浪费人力物力资源，重复性工作多，降低了工作的效率；另一方面，成本核算与管理数据是医保成本管理的重要支撑，两个系统及数据不交互融合必然会降低信息化的效果。

（二）成本核算与管理信息数据精细化程度不能满足按病种分值付费模式的要求

目前，大部分医院的成本核算与管理系统停留在总成本核算以及科室成本核算的层面上，而具体到病种成本核算、医疗服务成本核算、按住院患者成本核算等层面细化不足。在按病种分值付费模式下，必然导致医院医保成本管理受到制约，甚至无从管控。

（三）成本核算与管理系统功能侧重事后数据统计和分析、缺乏事前和事中管控功能

在“广州市按病种分值付费模式”下，医院面临一系列因“新结算模式”所带来的挑战。这一挑战下如医院仍遵循原有传统的医保管控手段，面临的必然是不可控的局面。因此，医院端必然需要建立事前、事中、事后全方位的医保管理模式，并借力信息系统实现精准管控。

 三、基于成本管理理论的医保成本核算与管理系统的构建

财政部《管理会计应用指引第300号——成本管理》，分别对目标成本法、标准成本法、变动成本法和作业成本法进行了应用性评估，明确了工具方法的目标、定义、原则、应用环境及程序，并进行了评价，为各医疗机构正确、有效地选择和应用成本管理工具方法提供了参考和借鉴。

由于按病种分值付费模式下，医院医保管理需及时掌握、分析、反馈单病种费用水平、费用结构及成本水平因素等，并进行部分病种效益和效率分析，为加强医保病人管理和科室运行管理提供数据支持和决策参考。为此，基于成本管理理论的变动成本法、以医保患者为单元归集费用和成本，设计出医院医保成本核算与管理系统，其具体架构如下。

（一）运用成本管理变动成本法对医保成本进行分析和归集

变动成本法是指企业以成本性态分析为前提条件，仅将生产过程中消耗的变动生产成本作为产品成本的构成内容，而将固定生产成本和非生产成本作为期间成本，直接由当期收益予以补偿的一种成本管理方法。变动成本法能提供各种产品盈利能力的资料，有助于管理人员进行决策分析。

作为成本管理的工具方法之一，变动成本法以成本性态分析为前提，将成本划分为固定成本、变动成本和混合成本。三种不同性态成本的关系见图1。

固定成本：一定范围内，固定成本不随业务量变动而增减变动，一旦投入需要较长时间收回。

变动成本：变动成本随着产出水平而发生变化，可以根据情况做及时调整。

混合成本：指总额随业务量变动但不成正比例变动的成本。实务中混合成本需要进一步，分解为变动成本和固定成本。

根据变动成本法，医保变动成本包括计价药品、计价耗材等。如果医院对不可收费的药品、耗材管理深入患者消耗环节，这部分成本数据若能直接对应到具体患者，也作为变动成本归集。

医保固定成本，主要是病区公共成本，例如房屋、水电、燃气等。

医保混合成本，主要是手术成本、麻醉成本和医技成本。此类成本不能直接归集到患者成本项目，而要通过建立成本库进行归集和计算。

（二）医保成本核算与管理系统的设计框架和思路

融合医院HIS系统业务数据与财务系统成本数据，基于按病种分值付费模式的病种分类，以医保患者为单位归集相关费用和成本。设计框架具体见图2。

在这个整体设计框架下，医保成本核算与管理系统的数据来源主要包括三大部分，即HIS系统业务数据、成本数据以及按病种分值付费分值库。示意图详见图3。

（三）医保成本核算与管理系统的主要功能

整个系统功能分为三大部分。第一部分为成本核算方案管理与数据维护功能。包含成本项目维护、收入项目维护等，主要是用于确保核算结果的准确性以及数据的一致性与可追溯性。第二部分为成本管理及成本查询统计等功能。第三部分为收入管理及收入查询统计等功能。

第一部分，成本核算方案管理与数据维护功能。主要是成本项目维护功能，除了基本的成本及收入项目设置、查询、增加、修改和删除之外，关键是固定成本和混合成本的参数设置、计算以及查询功能。

第二部分，成本管理及成本查询统计等功能。主要是系统可提供医院收治医保患者的成本数据统计分析功能，统计维度覆盖病案号、入院次数、病人姓名、入院时间、出院时间、入院科室、出院科室、手术码、药品成本、病区公共成本等详细信息。

 第三部分，收入管理及收入查询统计等功能。通过成本管理与收入管理的数据匹配，形成医保业务的效益分析和评价，助力医院实现医保管控精细化。 

（四）医保成本核算与管理系统数据的应用场景

医保成本核算与管理系统建设后，其数据输出可为医院医保管理的事前、事中、事后提供坚实数据支持。主要应用场景包括：

（1）事前预测：在病种分值库尚未最终确定及总体控费目标未知的情况下，医院可按病种分值结算改革政策要求，根据医院自身历史医保数据通过医保成本核算与管理系统进行测算，为各临床专科制定合理管控目标，及时调整管理模式。

（2）事中提醒：在医生诊疗环节，将按病种分值付费的病种相关信息嵌入医院信息系统的各种医生使用场景（界面），同时还需设计医院端病种分值库的维护与智能提醒功能，方便医务人员及时查询了解，适时调整。

（3）事后分析：分析反馈单病种费用水平、费用结构及成本水平和结构等，助力医保管理部门开展医保病种成本核算，尝试进行部分病种效益和效率分析，为加强医保成本管理和科室运行管理提供数据支持和决策参考。

四、应用：对脑血管疾病成本与医保结算对比分析结果

应用医保成本核算与管理系统，对主要脑血管疾病（主要围绕I63至I69）进行成本与结算对比分析，得到如下结论。

（一）人均费用与医保结算方式对比趋势

2013—2018年，脑血管疾病的人均费用缓慢上升，外科组明显高于内科组，内科组之间差异不明显，远高于持续不变的医保次均定额。按病种分值付费后，医保结算超额得到缓解。见图4。

（二）外科手段的脑血管疾病成本与医保分值结余不同

如表1所示，从医保支付结余的角度看，综合病种超额较多，脑膜良性肿瘤结余最多。但是从成本的角度看，综合病种大部分有结余。

综合考虑两个维度后，综合病种依然超额较多，垂体良性肿瘤结余水平最高；从运营管理的角度、垂体良性肿瘤病种经济效率最优。

（三）针对I63.9脑梗死的内外组对比分析

从表2可看出，不同组对同一疾病的治疗手段略有不同。二组的医保超额了，其他组均为结余。如果从成本率的角度看，则内科组优于外科组。

（四）内外组组间对比分析

从表3实际分析数据和案例可以看出，应用医保成本核算与管理系统，可得到整个组的医保结余率和成本率对比。这样比仅从医保费用是否超额维度分析，分析层次更深入、更科学，更有助于医院医保运营管理和科学管控。

五、思考与启示

信息系统建设是管理思想的体现，更是伴随着医院医保管理长期、持续、渐进的改进过程。按病种分值付费医保付费模式下，基于管理会计成本管理理论构建的医保成本核算与管理系统已基本建设完成，并实质性地应用于医院医保管理的事前预测、事中提醒和事后分析。

后续，随着按病种分值付费政策的进一步推进，医院医保管理必将随之深化。在现有基础上可与医疗诊疗行为管控更为紧密结合，基于数据积累和分析，促进医保费用分析及经济学研究，通过医保费用分析及经济学研究，逐步走向疾病经济学分析管理，为按病种分值付费政策的进一步优化调整提供有效数据反馈和支持。

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